本文導讀： 本文導讀：昆明市西山區(qū)人民政府發(fā)布了關于2023年11月3日發(fā)生在西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉站的兩名環(huán)衛(wèi)工人死亡事故調查結果。調查認定，該起事故系由于違規(guī)下坑作業(yè)以及設備在特殊作業(yè)環(huán)境下箱體意外墜落導致，并非生產安全責任事故。事故單位云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司雖已建立安全生產管理制度并進行定期培訓，但需進一步加強安全管理及宣傳工作，以杜絕類似事件發(fā)生。

2月27日， 昆明 市西山區(qū)人民政府網站公布《西山馬街街道蘭亭上錦 垃圾中轉站 “113”事故調查報告》，根據報告，2023年11月3日，西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉站云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司兩名環(huán)衛(wèi)工人在作業(yè)中死亡。經調查組調查認定，“11·3”事故是一起非 生產安全 責任事故。

西山馬街街道蘭亭上錦垃圾中轉站“11·3”事故調查報告

2023年11月3日，西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉站云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司兩名環(huán)衛(wèi)工人在作業(yè)中死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）和《昆明市西山區(qū)人民政府關于成立“11·3”事故調查組的批復》（西政復〔2023〕156號）的要求，2023年11月10日成立了由區(qū)城市管理局，區(qū)人民檢察院，區(qū)紀委駐城市管理局紀檢組，區(qū)應急管理局，區(qū)公安分局，區(qū)市場監(jiān)督管理局，區(qū)總工會，馬街街道辦事處相關人員組成的“11·3”事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過詢問涉事單位負責人、制作現場勘驗筆錄、調取相關材料等方式開展事故調查工作。經調查組調查認定，“11·3”事故是一起非生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關單位概況

云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司，成立時間：2017年6月16日（中標時間），登記機關：昆明市西山區(qū)市場監(jiān)督管理局，登記時間：2017年7月25日，統(tǒng)一社會信用代碼：91530100MA6KW2XXXX，住所：云南省昆明市西山區(qū)魚翅路碧雞名城中轉站X樓，法定代表人：李某（正在變更劉某軍），類型：有限責任公司，注冊資本：6800萬元整，營業(yè)期限2017年7月25日至2033年7月24日，經營范圍：從事生活垃圾（含糞便、餐廚垃圾）經營性清掃、收集、運輸服務；城市環(huán)境衛(wèi)生管理；城市道路沖洗、機械清掃保潔、沖刷、噴霧壓塵；公共廁所維護管理、化糞池清掏；提供環(huán)衛(wèi)清潔；建筑清潔；園林綠化養(yǎng)護；河道保潔；工程設計；環(huán)衛(wèi)技術的開發(fā)、咨詢及服務；自有軟件開發(fā)及應用軟件服務；設計、制作、代理、發(fā)布廣告；公廁租賃、車輛設備租賃、住房租賃經營（以上項目不涉及外商投資準入特別管理措施范圍）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司是一家環(huán)境衛(wèi)生管理服務單位，從事城市環(huán)境衛(wèi)生管理、生活垃圾清運處理工作。云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司建立有安全管理相關制度，設有專職的安全管理機構，定期對員工進行安全教育培訓并如實記錄。

1.生產安全管理方面。云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司依照國家安全生產法，按照集團公司下達的安全管理制度，制定有該公司安全管理規(guī)章制度。根據制度設有專職的安全管理機構及專職安全管理人員，負責日常的安全教育、培訓、管理。（見圖1）

圖1云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司安全組織架構圖

云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司安全管理相關制度中，明確垃圾中轉站操作人員禁止到坑底作業(yè)。一是《項目公司安全生產職責》中“中轉站作業(yè)及操作規(guī)范”第六條明確“中轉站操作工嚴禁下坑操作，若發(fā)現機械設備故障就及時停止設備運行，不得壓縮大件家具及易爆物品”；二是《生產作業(yè)操作規(guī)程》中“中轉站操作工操作規(guī)范”第一條第七款明確“垂壓中轉站操作工嚴禁下坑作業(yè)操作”。

針對違規(guī)下坑作業(yè)行為，該公司會及時制止，并對下坑人員進行批評教育及根據規(guī)定進行相關處罰。2020年—2023年期間共發(fā)現3起違規(guī)下坑作業(yè)行為，并進行相應的處罰和通報。具體為：2020年3月20日，XXXX中轉站坑內有非中轉站操作工在清理垃圾，公司安環(huán)品質部進行全公司通報；2023年3月1日，XX中轉站，操作工在箱底清潔作業(yè)時，壓縮機箱體未掛安全掛鉤，基坑下與基坑上兩名操作工各處罰100元；2023年8月23日，XXXX中轉站在處置坑內綠化垃圾時，未掛安全掛鉤，對操作工處罰200元，直接管理領導處罰100元。

2.日常安全教育方面。云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司日常安全教育培訓主要分為兩塊。一方面由該公司安環(huán)品質部組織培訓，每季度實現一次全員覆蓋；另一方面由該公司各中心自行組織安全教育培訓，各中心一至兩個月實現一次全員覆蓋，各班組每周開展一次。安全教育培訓內容主要根據上級部門、集團公司、該公司安全生產工作要求，結合崗位特點、工作實際，開展有針對性的教育培訓。

針對中轉站操作工，云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司采取每周定期培訓及每季度邀請技術廠家培訓相結合的方式進行，培訓內容主要為：中轉站安全規(guī)范操作步驟；設備檢查步驟；一般故障排除方法；中轉站日常保養(yǎng)注意事項；中轉站管理禁止性事項；現場操作考核。

針對車輛駕駛員，云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司采取每周定期培訓及每季度邀請技術廠家培訓相結合的方式進行，培訓內容主要為：車輛安全規(guī)范操作步驟；車輛日常檢查步驟；一般故障排除方法；車輛保養(yǎng)注意事項；車輛管理禁止性事項；車輛現場操作考核。

2023年，云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司完成培訓537場次，共計培訓人員10484人次。其中，2022年11月至2023年11月針對垃圾中轉站開展過公司級培訓4次（公司2次，廠家2次），事故中死亡的中轉站操作工尹某參與3次（公司1次，廠家2次），在2023年5月11日設備廠家參與的現場操作考核中為合格等次。事故中死亡的三輪車清運員耿某2023年參與公司級培訓7次，班組級一周1次的安全會均正常參與。

3.設備維護保養(yǎng)方面。2023年，蘭亭上錦中轉站一級保養(yǎng)檢查每日均由操作工簽字確認并有臺賬記錄；專項二級維修保養(yǎng)暨檢查開展21次，有臺賬檢查記錄；三級保養(yǎng)檢查每年由云南XX環(huán)境衛(wèi)生服務有限公司邀請XX技術廠家、聯合定點維修廠共同組織，每年完成一次。

（三）事故發(fā)生經過

2023年11月3日上午9時47分，在西山區(qū)上錦路蘭亭上錦垃圾中轉站，兩名環(huán)衛(wèi)工人在清理垃圾中轉站坑洞底部垃圾時，垃圾壓縮機上懸掛的箱體掉落。上午10時，公安、消防等部門先后到達現場，救護人員到場后確認兩人已無生命體征。2名傷亡環(huán)衛(wèi)工人為1男1女（耿某海，男，63歲，曲靖市會澤縣人，為云南省XX環(huán)境服務有限公司三輪車清理工；尹某，女，55歲，昆明市五華區(qū)人，為云南省XX環(huán)境服務有限公司蘭亭上錦小區(qū)垃圾中轉站操作工）。

（四）人員傷亡和直接經濟損失情況

本次事故造成2人死亡，直接經濟損失XXXXXXX元。

死者耿某海，男，漢族，1960年3月23日出生，身份證號：53223319600323XXXX，戶籍地：云南省曲靖市會澤縣XX鄉(xiāng)政府小區(qū)X幢X樓X號，現住址：云南省昆明市西山區(qū)XX村。

死者尹某，女，漢族，1968年5月12日出生，身份證號：53011219680512XXXX，戶籍地：云南省昆明市五華區(qū)黑林鋪街道辦事處梁家河村XX巷XX號。

（五）事故善后處理

2023年11月15日，云南省XX環(huán)境服務有限公司與死者耿某海家屬簽訂了《死亡救助補償協(xié)議》，云南省XX環(huán)境服務有限公司賠付給死者家屬各項賠償等費用合計人民幣XXXXXX元（大寫：XXXXXXXXXXXX）。

2023年12月1日，云南省XX環(huán)境服務有限公司與死者尹某家屬簽訂了《死亡救助補償協(xié)議》，云南省XX環(huán)境服務有限公司賠付給死者家屬各項賠償等費用合計人民幣XXXXXXX元（大寫：XXXXXXX整）。

二、事故原因及性質分析

事故調查組經過現場實地查看、問詢有關人員、調取并查閱相關資料、現場綜合分析，綜合得出如下結論：

耿某海、尹某2人違規(guī)下坑作業(yè)，加之設備長期處于沖洗、消殺、垃圾水侵蝕等特殊作業(yè)環(huán)境，存在氣溫及作業(yè)環(huán)境等不可抗力因素對設備造成影響，箱體意外墜落，導致2人死亡。

云南XX環(huán)境服務有限公司建立健全了安全生產管理制度，針對蘭亭上錦中轉站開展了專項安全生產教育培訓，制定了崗位操作制度并督促崗位工人落實，對蘭亭上錦中轉站相關設施設備均進行了正常保養(yǎng)維護。

綜上所述，耿某海、尹某2人違規(guī)下坑作業(yè)，箱體意外墜落致2人死亡是本次事故的原因。云南省XX環(huán)境服務有限公司安全生產管理與本次事故不存在因果關系。因此“11·3”事故是一起非生產安全責任事故。

三、防范措施和建議

（一）云南省XX環(huán)境服務有限公司要認真吸取事故教訓，認真貫徹實施國家安全生產法律法規(guī)，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任；進一步建立健全安全生產責任制和安全管理制度、崗位安全操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，強化從業(yè)人員安全培訓教育，提升從業(yè)人員的安全意識和技能。同時要舉一反三，立即開展安全隱患排查整治等工作，發(fā)現問題，立即督促整改，做到底數清、情況明、措施實，堅決杜絕此類情況發(fā)生。

（二）云南省XX環(huán)境服務有限公司要進一步加強安全生產宣傳工作，通過多種途徑、多種方式宣傳安全生產法律法規(guī)和安全常識，營造良好的安全生產氛圍；以典型事故案例警示從業(yè)人員，通過案例分析，深刻汲取事故教訓，從“要我安全”轉變?yōu)椤拔乙踩?，全力增強從業(yè)人員安全意識。

“11·3”事故調查組

2024年2月7日